Special issue for 15 years anniversary of NSMRC

           J Clin Med Kaz 2017; 1(43) Suppl 1:78-81

 

УДК 616-089; 617.5

 

HIFU - ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО, РАСПРОСТРАНЕННОГО АЛЬВЕОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

 

Иманкулов С.Б.1, Карибеков Т.С.1, Ташев И.А.1, Туганбеков Т.У1,2, Жампеисов Н.К.1,2, Ерлан М.1

1 АО «Национальный научный медицинский центр», Астана, Казахстан

2 АО «Медицинский университет Астана», Астана, Казахстан

 

АБСТРАКТ

Показана эффективность применения высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) в предоперационном периоде осложненного распространенного альвеококкоза печени. Губительное воздействие  HIFU – аблации на протосколексы, ламинарные и клеточные элементы кутикулярной и герминативной оболочки альвеококковых ларвоцист позволяет предупридить возможность метастазирования в соседнии ткани и органы,отграничить здоровую ткань от пораженной.Применение высокоинтенсивного фокусированного ультразвука при осложненном,  распространенном альвеококкозе печени позволяет расширить показания радикальных резекций печени.

Ключевые слова: высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU),альвеококкоз печени, HIFU-абляция.

 

ВВЕДЕНИЕ

Альвеококкоз –природно-очаговое заболевание, возбудителем которого является гельминт Echinococcus multilocularis. Его нередко называют «паразитарный рак печени» по причине инфильтративного роста, возможности метастазирования, а также высокой частоты рецидивов после оперативного лечения[1].  Всемирной организацией здравоохранения  (ВОЗ) предложена классификация альвеококкоза, позволяющая  оценить распространенность паразитарного поражения  печеночной ткани (Р), вовлечения рядом расположенных органов  (N), и наличие метастазов(M)[2].Прогрессирование альвеококкозного  поражения печени осложняется  механической желтухой, портальной гипертензией, печеночной недостаточностью, что приводит к росту показателям летальности. Без лечения летальность превышает 90% [3,4]. Радикальным методом лечения  является удаление пораженного участка. Послеоперационная летальность и частота осложнений составляют 10-34 и 15-38%[5].

          Противопаразитарной терапии альвеококкоза в последние годы уделяется большое внимание, однако эффективность ее без хирургического лечения мала[1].

Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук  (HIFU), применяемый в аблации опухолевых образований паренхиматозных органов нами внедрен в практику лечения альвеококкоза печени[6].Мы проводили морфологическое: цитологическое и электронно–микроскопическое исследования содержимого альвеококковых пузырей печени, взятых путем тонкоигольной чрескожной биопсии у  больных на 3–4 день после HIFU-абляции.Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук губительно действует на протосколексы, ламинарные и клеточные элементы кутикулярной и герминативной оболочки альвеококковых ларвоцист,подвергая их двойному кавитационному и некротизирующему эффектам воздействия[6]

Двухэтапная тактика лечения осложненного, распространенного альвеококкоза печени, включающая  аблацию позволяет достичь хороших результатов. Приводим клиническое наблюдение.

Цель: Оценить эффективность применения высокоинтенсивного фокусированного ультразвука на этапе хирургического лечения осложненного, распространенного альвеококкоза печени.

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пример1: Пациент Ж. 1991 г.р. поступил в плановом порядке с диагнозом: Альвеококкоз печени.

Со слов больного, болеет с сентября 2014 года,когда стали беспокоить боли, чувство тяжести в правом подреберье, нарастающую слабость, отсутствие аппетита, потерю веса.   КТ, УЗИ   выявили образование левой доли печени. 14.11.2014 года произведена операция: верхняя срединная лапаротомия. Биопсия печени и лимфатического узла. Диагностирован альвеококкоз. В виду распространенности патологического процесса решено  ограничиться   дренированием брюшной полости и перевести на консервативное, симптоматическое лечение.  В мае 2014 г. поступает в АО ННМЦ, где поводится HIFU - аблация альвеококкозного образования печени. В последующем в плановом порядке 24.02.2015г, 08.06.2015г, 23.12.2015г. выполнялась  HAFU – аблация пораженных альвеококкозом участков печени.

Операция 09.06.2016г: Лапаротомия по Федорову. Адгезиолизис. Холецистэктомия. Атипичная резекция печени SIV, SV, частично SIII. Дренирование брюшной полости.

После обработки операционного поля трижды раствором бетадина произведена лапаротомия по Федорову с иссечением старого послеоперационного рубца. Размеры печени увеличены за счет гипертрофии правой доли. В брюшной полости, выраженный спаечный процесс. Желудок с двенадцатиперстной кишкой и большим сальником подпаяны к воротам печени. Путем электрокоагуляции и острым путем висцеро-висцеральные спайки разъединены. При этом обнаружено в проекции SIV, SV, частично SVIII сегментов образования с плотной белого цвета кальцинированной капсулой (рис.1). Учитывая расположение кисты погибшего  паразита в проекции SV, решено произвести холецистэктомию. Произведена холецистэктомия с отдельным перевязыванием пузырной артерии и протока. Гемостаз – сухо. Далее произведена атипичная резекция печени в пределах погибшего паразита, остаточная полость  обработана аргоном(рис2,3). Проверка на гемостаз, сухо. Установлены дренажи: Справа подпеченочная область. Слева: область резецированной части печени. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Кровопотеря 300,0 мл.

ОАК от 09.06.2016г до операции: лейкоциты–8,4*109., эритроциты–4,21*1012/л, гемоглобин – 98 г/л., тромбоциты – 304*109 г/л.

ОАК от 10.06.2016г после операции:лейкоциты–17,6*109., эритроциты–3,93*1012/л, гемоглобин – 94 г/л., тромбоциты – 257*109 г/л, СОЭ-50

ОАК от 11.06.2016г после операции (промежуточный):лейкоциты–15,5*109., эритроциты–4,09*1012/л, гемоглобин – 96 г/л., тромбоциты – 253*109 г/л, СОЭ-61

ОАК от 13.06.2016г после операции (промежуточный):лейкоциты–9,08*109., эритроциты–4,36*1012/л, гемоглобин – 102 г/л., тромбоциты – 304*109 г/л, СОЭ-61

БХА от 09.06.2016г до операции:общий белок – 66,21г/л, мочевина – 3,4 ммоль/л, креатинин – 61,31 ммоль/л, глюкоза – 4,33 ммоль/л, АлаТ – 0,37 мккат/л, АсаТ – 0,56 мккат/л, общий билирубин – 22,1 мкмоль/л, билирубин прямой – 6,2 мкмоль/л, общая амилаза – 0,58 мккат/л.

БХА от 10.06.2016г после операции:общий белок – 49,13г/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, креатинин – 61,10 ммоль/л, АлаТ – 1,59 мккат/л, АсаТ – 3,12 мккат/л, общий билирубин – 95,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 22,5 мкмоль/л,

БХА от 11.06.2016г после операции (промежуточный):общий белок – 55,94г/л, креатинин – 59,18, глюкоза-5,78 ммоль/л, кальций общий-2,0 ммоль/л, кальций иониз.-1,20 ммоль/л, калий-4,0 ммоль/л, натрий-135 ммоль/л, АлаТ – 1,94 мккат/л, АсаТ – 2,94 мккат/л, общий билирубин – 22,2 мкмоль/л, билирубин прямой – 11,1 мкмоль/л, амилаза общая-0,93 мккат/л

БХА от 13.06.2016г после операции (промежуточный):общий белок – 65,9г/л, мочевина-4,59 ммоль/л, креатинин – 57,2, глюкоза-4,91 ммоль/л, кальций общий-2,08 ммоль/л, кальций иониз. -1,19 ммоль/л, калий-4,6 ммоль/л, натрий-137,0 ммоль/л, АлаТ – 1,11 мккат/л, АсаТ – 1,05 мккат/л, общий билирубин – 14,9 мкмоль/л, билирубин прямой – 6,9 мкмоль/л, амилаза общая-0,91 мккат/л

Коагулограмма от 09.06.2016г до операции:ПВ-МНО-17-1,00-1,00, фибриноген-3,3г/л., АЧТВ-26,5 сек.,

Коагулограмма от 10.06.2016г после операции:ПВ-МНО-21-1,23-1,22, фибриноген-3,1г/л., АЧТВ-30,1 сек.,

Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан  с улучшением под наблюдение хирурга и паразитолога по месту жительства. Через шесть месяцев признаков рецидивирования заболевания не выявлено. Рекомендована антипаразитарная терапия.

 

 

Рисунок 1 - Образование печени с кальцинированной

оболочкой  послеHIFU - абляции

 

Рисунок 2 - Макропрепарат погибшего альвеококкозного

образования

 

 

Рисунок 3 - Обработанная аргоном остаточная полость

 

Пример 2: ПациенткаХ.1966г.р. поступила в плановом порядке с диагнозом: Альвеококкоз печени.

2010 году  диагностирован альвеококкоз печени. Получала 6 курсов HIFU терапии в условиях АО «ННМЦ» с 2010 года. 24.04.2015г произведена плановая операция: Пункция и наружное дренирование альвеококковой кисты под УЗИ наведением, после чего со слов пациентки дренажная трубка мигрировала, в августе 2015 года по ультразвуковой навигацией  аспирировано 2000 мл мутной жидкости из полости альвеококковой кисты. 08.09.2015г в плановом порядке произведено оперативное вмешательство: чрескожное – чреспеченочное дренирование полости распада альвеококковой кисты правой доли печени. 25.11.2015г в плановом порядке произведена HIFU аблация альвеококковой кисты правой доли печени.

Операция 14.03.2016г: После обработки операционного поля под ЭТН., произведена средне срединная лапаротомия. В брюшной полости спаечный процесс, адгезиолизис. При ревизии брюшной полости в надпеченочном пространстве небольшое количество, до 10,0 мл, серозной жидкости, с примесью желчи. Брюшная полость осушена. Левая доля печени гипертрофирована и занимает всю эпигастральную и левую поддиафрагмальную области, размерами в поперечнике 30-35см, в высоту 20-22см. Далее, печеночная ткань застойно изменена, буро-зеленым оттенком с пестрыми крапинками. Края печени округлены. Правая доля уменьшена,сморщена, выражено фиброзно изменена  вследствии HIFU воздействия. Проведено интрооперационное УЗИ печени и желчных путей. Внутрипеченочные желчные протоки, ветви воротной вены и печеночной артерии расширены в диаметре, стенки утолщены. Из-за установленных особенностей строения печени пациента решено выделить наиболее поверхностно и безопасно (в плане хирургического вмешательства) расположенные желчные ходы, с наложением разгрузочного холе-энтерального анастомоза. После тщательной оценки, проведенной  интероперационной ультразвуковой визуализации внутрипеченочных протоков, решено наложить холе-энтеральный анастомоз между расширенными III сегментарным желчным протоком (расширенный до 1см) и петлей тощего кишечника, выключенной по Ру. Для этого проведен продольный разрез III сегмента печени на 2 см левее серповидной связки, при помощи аппарата Dissectron, на глубину 2,3 см, где обнаружена верхняя стенка расширенного желчного протока III сегмента. Стенка протока продольно рассечена до 1 см. Края взяты на держалки (Prolen5-0). Далее проведено выделение тощего кишечника с пересечением на 50 см ниже Трейцовой связки и образованием У-образного анастомоза по Ру, на 70 см ниже пересеченного, дистального конца пересеченного кишечника. Проксимальный свободный конец ушит УКЛ-30, с погружением в кисетный шов. Отходя на 3 и 15 см от этого конца проделаны отверстия диаметром 3-5 мм, для проведения транспеченочного сменного дренажа. Для этой цели взята силиконовая трубка, от в/в системы, которая после проделанного транспеченочного канала, при помощи металлического печеночного зонда, проведена через печень и отключенный конец тощего кишечника.  Наложением провизорных швов между протоком III сегмента и дистальным отверстием отключенной петли сформирован холе-энтеральный анастомоз бок в бок. Проверка на герметичность. Отмечается вытекание части введенной жидкости через верхнюю полуокружность анастомоза. Наложены дополнительные узловые швы, для герметичности зона анастомоза залита Био-клеем «Сульфакрил», после трехминутной экспозиции обеспечена полная герметизация. Проверка на гемостаз – сухо. Свободные концы транспеченочного  дренажа выведена наружу, через контрапертуру в эпигастральной области, слева от срединной линии. При этом печеночный конец расположен ниже, а кишечный конец выше. Дополнительные дренажи оставлены: 1 справа – в зоне анастомоза, 2 справа – малый таз, 3 слева – левый боковой канал. Послойно швы на рану. Подкожная клетчатка дренирована по Редону. Спирт. Асептическая повязка. Кровопотеря – 0мл.

ОАК от 02.03.2016г: лейкоциты – 7,6 *109, эритроциты – 3,48 1012/л,  гемоглобин – 76г/л., СОЭ – 72 мм/ч. 

ОАК (контрольный): лейкоциты – 9,57 *109, эритроциты – 3,23 1012/л,  тромбоциты – 519 тыс, гемоглобин – 84г/л., СОЭ – 70 мм/ч. 

БХА от 02.03.2016г:общий белок – 86,4 г/л, общий билирубин – 205,5-70,9-134,6 мкмоль/л, АЛТ – 0,85мккат/л, АСТ – 0,42 мккат/л, мочевина – 3,8 мкмоль/л, креатинин – 62,0 мкмоль/л, остаточный азот – 11,2, глюкоза – 4,9 ммоль/л

БХА (контрольный):общий белок – 68,4 г/л, общий билирубин – 62,5 мкмоль/л, билирубин прямой – 55,6 мкмоль/л, общая амилаза – 0,47 мкмоль/л, АЛТ – 0,50мккат/л, АСТ – 0,50 мккат/л, мочевина – 3,58 мкмоль/л, креатинин – 38,86 мкмоль/л,  кальций общий – 1,90 ммоль/л, кальций иониз – 1,23 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, калий – 4,7 ммоль/л, глюкоза – 4,31 ммоль/л.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и паразитолога по месту жительства. Рекомендована антипаразитарная терапия препаратами альбендозола. Через шесть месяцев признаков рецидивирования не выявлено.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Во всех представленных случаях воздействие высокоинтенсивного фокусированного ультазвука (HIFU) вызвало отграничение пораженной альвеококозом участка печени от здоровой ткани и сморщивание фиброзированной доли, при этом увеличивался объем здоровой паренхимы.

При альвеококкозе печени в следствии скрытого, рецидивирующего течения заболевания и развития осложнений доля радикальныхрезекций печени остается малой  и по данным литературы  составляет 15-25%[7].

Применение высокоинтенсивного фокусированного ультразвука при осложненном, распространенном альвеококкозе печени позволяет расширить показания радикальных резекций печени. Клинические примеры демонстрируют, что использование двухэтапной тактики сочетающей HIFU -трапию и последующего  хирургического пособия позволяют достичь позитивных  результатов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

 

ВЫВОДЫ

Таким образом, применение HIFU– абляции в дооперационном этапе улучшает эффективность результатов хирургического лечения осложненного, распространенного альвеококкоза печени

 

ЛИТЕРАТУРА

1.  Загайнов В.Е., Киселев Н.М., Горохов Г.Г., Васенин С.А., Бесельский В.А. , Шалапуда В.И., Рыхтик П.И. Современные методы хирургического лечения распространенного альвеококкоза печени//Анналы хирургической гепатологии,2016.Том 21, N 1,с -44-52.

2.  WHO Informal Workingь Group on Echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic and alveolare chinococcosis inhumans.Bull.World Health Organ.1996;74(3):231-242.

3.  Ammann R.,Eckert J. Clinical diagnosis and treatment of echinococcosis in humans//In: Echinococcus and hydatid disease .Oxon. CAB International / Eds.Thompson R.C.A.,Lymbery A.J. 1995.P.411-463.

4.  Schantz P.M. et al. Epidemiology and control of hydatiddisease// In: Echinococcus and hydatiddisease .Oxon. CAB International / Eds.Thompson R.C.A.,Lymbery A.J. 1995.P.411-463.

5.  Б.Н. Котов, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин, А.А. Кочаткова, А.Б. Слободяник. Расширенная резекция печени с предварительной эмболизацией левой ветви воротной вены при альвеококкозе//Анналы хирургической гепатологии 2012.Том 17.N4. с 111 -114.

6.  S.B.Imankulov, G.V.Fedotovskikh, N.K.Zhampeissov, M.Yerlan, G.M.Shaimardanova, L.V.Knaub. Treatment of liver alveococcosis with high-intensity focused ultrasound/ ELSEVIER,  Ultrasonics  sonochemistry  2015 Vol.27. P. 62 – 66.

7.  ЖуравлевВ.А. Актуальные, спорные и нерешенные вопросы хирургии печени.Киров,2008.277с.ЖуравлевВ.А. Актуальные, спорные и нерешенные вопросы хирургии печени.Киров,2008.277с.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.